備注:如有不(bù)良事件請填寫此表。請放心填寫,我們承諾對您的(de)信息保密!
聯系電話:0757-85128609 郵箱:PV@e-fong.com
報告者信息
患者信息
用藥信息
不(bù)良反應信息
其他(tā)信息
相關圖片上(shàng)傳