廣東一(yī / yì ／yí)方制藥有限公司 - 藥品不(bù)良反應/事件報告表

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藥品不(bù)良反應/事件報告表

基本信息

患者信息

懷疑用藥（可新增）

注意：當懷疑用藥爲(wéi / wèi)處方時(shí)，需分别列出(chū)處方中的(de)藥物信息。若有多個(gè)處方，需在(zài)備注欄注明不(bù)同處方包含的(de)藥物。

序号
批準文号
商品名
通用名稱*
劑型*
規格
上(shàng)市許可持有人(rén)/生産企業*
産品批号*
失效日期/有效期至
用法用量-給藥途徑
用法用量-單次劑量
用法用量-給藥頻次
用藥開始日期*
用藥結束日期
用藥時(shí)間
治療疾病*
是(shì)否存在(zài)以(yǐ)下情況（可多選）
對藥品采取的(de)措施

合并用藥（可新增）

序号
批準文号
商品名
通用名稱*
劑型*
規格
上(shàng)市許可持有人(rén)/生産企業*
産品批号*
失效日期/有效期至
用法用量-給藥途徑
用法用量-單次劑量
用法用量-給藥頻次
用藥開始日期*
用藥結束日期
用藥時(shí)間
治療疾病*
是(shì)否存在(zài)以(yǐ)下情況（可多選）
對藥品采取的(de)措施

相關器械

飲食情況

不(bù)良反應（可新增）

序号
懷疑藥品—不(bù)良反應術語*
發生時(shí)間*
結束時(shí)間
持續時(shí)間（分/小時(shí)/天）
嚴重性*
非預期*
停藥或減量後，反應是(shì)否消失或減輕*
再次使用可疑藥品後是(shì)否再次出(chū)現同樣反應*
結果*
初始報告人(rén)評價*

不(bù)良反應過程描述*（包括發生場所、症狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可上(shàng)傳相關圖片以(yǐ)及文檔）

不(bù)良反應相關圖片

不(bù)良反應相關文件

文件名	大(dà)小	操作

死亡信息：（如情況不(bù)适用則不(bù)需選擇或填寫以(yǐ)下内容）
- 死亡時(shí)間
- 直接死因
屍檢信息：（如情況不(bù)适用則不(bù)需選擇或填寫以(yǐ)下内容）
- 是(shì)否屍檢
- 屍檢結果

相關實驗室檢查信息（可新增）

注意：如情況不(bù)适用則不(bù)需選擇或填寫以(yǐ)下内容。

序号
檢查項目
檢查日期
結果（單位）
正常值範圍 (低值- 高值）

妊娠報告有關信息

注意：如情況不(bù)适用則不(bù)需選擇或填寫以(yǐ)下内容。

父/母姓名
出(chū)生日期
年齡
身高（cm）
體重（kg）
末次月經時(shí)間

妊娠相關描述項（既往妊娠史，本次妊娠單胎、多胎，妊娠結局，生産方式，胎兒結局等）（可上(shàng)傳相關圖片以(yǐ)及文檔）

妊娠相關圖片

妊娠相關文件

文件名	大(dà)小	操作

相關疾病信息（可新增）：
- 序号
- 疾病名稱
- 開始日期
- 結束日期
- 報告當時(shí)疾病是(shì)否仍存在(zài)
既往用藥史（可新增）：
- 序号
- 藥物名稱
- 開始日期
- 結束日期
- 治療疾病

報告人(rén)信息

注意：如果是(shì)一(yī / yì ／yí)方制藥營銷部門人(rén)員，部門後應注明所屬銷區。

報告人(rén)姓名*
職業*
部門
聯系電話
電子(zǐ)郵箱
所在(zài)地(dì / de)址
聯系電話
電子(zǐ)郵箱
事件發生國(guó)家/地(dì / de)區*
首次獲知時(shí)間*
最近一(yī / yì ／yí)次獲知時(shí)間*（僅适用于(yú)跟蹤報告）

備注